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肝病讲座2——关于乙肝小三阳

  小三阳是指:乙肝三系(乙肝五项)检测发现:乙肝表面抗原(HBsAg)阳性乙肝表面抗体(Anti—HBs)阴性乙肝e抗原(HBeAg)阴性乙肝e抗体(Anti—HBe)阳性乙肝核心杭体(Anti—HBc)阳性俗称小三阳
乙肝小三阳别大意
 我国乙肝“小三阳”患者非常多,约占乙肝总人数的30%左右,过去认为:“大三阳”转成“小三阳”表示病毒复制减弱,传染性小,病情向好的方面转化。这种认识是片面和有缺陷的。对于“小三阳”的患者一定要区别对待,该不该治疗视具体情况而定。
小三阳的临床意义:小三阳意味着体内有病毒的存在,但自身的免疫功能具有控制病毒不在体内大量复制的能力,因此传染性也相对的较弱。但是人体免疫力长期处于战斗状态又没有足够消灭病毒的免疫力会导致免疫功能紊乱易形成细胞突变(肝癌)。在自身免疫力低下时,病毒也会大量复制(向大三阳转换使病情加重),当自身免疫功能获得提高时也可能会自然转阴。
  一直以来,医学界都以为“小三阳”患者只是体内带有病毒,但不会传染他人,不会伤害肝脏,也不会影响正常生活,可以不用治疗;一般群众也多不把“小三阳”当回事。但据最新医学资料显示,如果属于转氨酶高,病毒活跃的“活动性小三阳”就得治疗。否则,肝脏会朝纤维化——肝硬化——肝癌的方向发展。
  包括医生和一般病人以往都认为,“小三阳”病情比“大三阳”轻,小三阳病情稳定,传染性小,基本无需治疗。但事实上,与“大三阳”患者相比,小三阳患者群体年龄偏大(平均大10岁);肝脏炎症及纤维化、肝硬化程度更重,这是多次肝损害累积的结果。
  专家提醒:“小三阳”只是表明病毒复制水平较低,病毒模板仍顽固地贮存在细胞核内,一旦条件适合就可以重新进入复制状态变为“大三阳”。因此,凡转氨酶高,病毒活跃的此类“活动性小三阳”就得治疗(病毒仅复制但没活动的不用治疗)。否则,肝脏会朝纤维化——肝硬化——肝癌的方向发展。
  “小三阳”慢性肝炎有增加的趋势
  乙肝病毒发生变异,小三阳患者中有一部分患者检测不到e抗原。以前我们认为这部分“小三阳”e抗原阴性慢性乙型肝炎少见并且主要分布于国外某些地区,但最近研究表明,在我国乙型肝炎患者中的比例也呈上升趋势。
  这类患者具备以下几个特征:年龄大多在40岁以上;乙肝两对半检测为“小三阳”;大部分患者无明显的临床不适,而化验发现持续的转氨酶升高或反复的发作性升高;病程时间较长而肝脏损害程度较重。
  那么哪些“小三阳”患者需要治疗呢?
  人们所说的乙肝“小三阳”其实包括了两种截然不同的情况:
  一是病毒数量少,转氨酶正常而且长期稳定的非活动性携带者(也可称为健康携带者),这类人群不需要治疗,定期复查肝功能即可。
  另一种则是实际病毒量较多,转氨酶反复异常或者经常突然性升高,这种情况实际上属于目前被学术界重视的“HBeAg(e抗原)阴性慢性乙型肝炎”,我们暂时称为“‘小三阳’慢性乙型肝炎”,这种“小三阳”患者体内乙肝病毒发生突变后导致病毒无法产生e抗原,而病毒自身仍不断复制繁殖,具有很大的隐蔽性,很多患者都是在招工、单位体检中发现转氨酶升高才发现病情在不断发展,肝脏仍然受到病毒的损害。这些隐蔽的小三阳患者,如果不及时治疗后果将较为严重,转化为肝硬化、肝癌的几率更高,所以这类小三阳患者需要给予足够的重视和规范的治疗。
  贴心提示
  转氨酶升高不必过于紧张,更不要盲目服药,应及时到医院作进一步检查,待明确诊断后再采取必要的治疗措施。
  我们如何诊断“小三阳”慢性肝炎呢?
  既然不是所有的小三阳患者都需要治疗,那么哪些被诊断为“小三阳”慢性肝炎呢?
  符合以下四点就被诊断为“小三阳”慢性肝炎:
  (1)转氨酶升高超过2倍正常值;或转氨酶升高不到2倍正常值但持续时间在2个月以上者;
  (2)检测乙肝病毒DNA阳性(一般在100,000拷贝/ml以上);
  (3)转氨酶正常但肝脏穿刺组织学检查发现肝细胞损害者;
  (4)排除其他肝病(酒精肝、脂肪肝、其它肝炎病毒引起)因素。
  专家强调:由于小三阳慢性肝炎复发率高,使用普通干扰素容易引起病情反复。在治疗上,这类病人的疗程要比“大三阳”引起肝炎者要长,最新的资料表明,新一代长效干扰素(聚乙二醇)是治疗此类型病人的较好的选择。通过坚持使用抗病毒治疗,抑制病毒,使得肝功能维持正常,血中乙肝病毒DNA持续转阴。
  贴心提示
  1、做好定期检查
  随访与心脏和肺脏这些反应灵敏的器官不同,肝脏被称为“沉默”的器官。肝脏遭受轻至中度的损伤打击时,我们可以感受不到任何异样症状。当我们感到明显不适,如明显疲乏、恶心、呕吐、腹胀等症状时,肝脏已经遭受严重的损伤了,甚至是晚期肝硬化了。如何才能早期发现呢?
  “大三阳”携带者应每2-3个月、“小三阳”携带者每3-6个月复查肝功能一次,40岁以上者每半年检查血清甲胎蛋白、肝脏B超等,以便及时掌握病情演变的情况。如果一旦出现肝功能的异常,则需要积极治疗。具体的治疗方案应由有经验的肝病专科医生制定。
  2、注射乙肝疫苗≠万事大吉
  注射乙肝疫苗是目前预防乙型病毒性肝炎的有效措施,但并非注射了乙肝疫苗就等于万事大吉。
经临床验证,乙肝疫苗是安全有效的。儿童在0-1-6程序接种(即新生儿出生后24小时内注射一针5微克乙肝疫苗,1个月和6个月后分别再注射1针)后的免疫效果持续时间较为长久,免疫力一般可维持4-5年以上。到4周岁时再加强注射一次(由于原来免疫过,肌体有一种“回忆反应”,所以只需注射10微克或20微克乙肝疫苗1针),就可以产生较高抗体。但据研究,许多因素可影响乙肝疫苗的预防效果,不能掉以轻心,例如被动吸烟;肥胖;挑食等。

“只有‘大三阳’和‘小三阳’是乙肝吗?”近日,来广州打工的张小姐在中山大学附属第二医院肝胆医院的诊室里向医生提了这样的问题。专家回答:“‘大三阳’和‘小三阳’对乙肝的划分是不科学的。而且现在确诊慢性乙肝不但需要依据乙肝血液“二对半”的检查结果,更需要HBV—DNA的检测结果”。
治疗原则:选择个性化治疗方案;一般勿须抗病毒治疗、提高患者自身固有的抗病毒能力彻底清除体内病毒,对HBV-DNA阴性者打破免疫耐受是小三阳治疗转阴的关键。
小三阳的治疗动态:过去临床医务工作者对无症状小三阳病毒携带者,一般不给予治疗。不给予治疗的原因是认为大多数小三阳病毒携带无症状又无特效药,所以不给予治疗。对小三阳不给予治疗的错误观念持续到日本学者对无症状小三阳病毒携带者、肝穿刺活检发现:90%的无症状小三阳病毒携带者有慢性炎症并有肝纤化趋势。上述的发现使人类对乙肝的治疗有了新的认识并遂步达成共识;认为只要体内有病毒就有不同程度的传染和不同程度的肝损坏,不能让就医者等待有了症状才进行治疗,应把病情控制在盟芽之中。在治疗的过程中切不可认为吃的药越多效果就越好,选择副作用小或无副作用的治疗方案是关键。目前临床优化常用治疗药物多属生物制品,例如:免疫球蛋白、日达仙、胸腺肽、全息自灸贴

  从理论上讲,所有“小三阳”患者都该得到治疗。但从目前的实际情况看,却应区别对待,有的需要及时治疗,有的却不需治疗。乙肝“小三阳”的存在无论是怎样一种形式,对人体健康都是一种潜在的威胁,及时彻底地清除它们不容置疑。多年以来,医务工作者一直致力于这项工作,但是收效不大。有些“小三阳”肝功长期稳定,并无明显不适,却急于转阴治疗,花了不少冤枉钱也没有转过来,有的反而越治越坏;有些“小三阳”患者肝功长期波动,却得不到正确的治疗,致使病情逐渐发展,最终演变为肝硬化。
  遇到如下情况时,“小三阳”患者需要及时治疗。
  1.有明显的症状,如疲倦、食欲不振、腹胀、肝区不适等。
  2.肝功能反复波动,转氨酶、血清胆红素升高,白蛋白降低等。
  3.乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)检查呈阳性者。
  治疗原则是:恢复肝功、抗病毒、阻止肝纤维化三结合。
  常规治疗方法是(具体用药请遵医嘱):
  1.口服拉米呋啶(抗病毒),每日一片(100毫克),6至12个月为一疗程;
  2.口服复方鳖甲软肝片(阻止肝纤维化),每日两次,每次4至5片,6至12个月为一疗程;
  3.口服肝得宁,每日两次,每次2丸,6至12月为一疗程。上述三药联合使用,疗效更佳。
  遇到下面情况时,“小三阳”患者可暂时不予治疗。
  1.身体没有明显不适,体力、食欲各方面和正常人一样。
  2.肝功能系列检查长期保持正常。
  3.定期复查乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)始终为阴性。这些人可不用药治疗,但非药物疗法值得一试,如体育休闲疗法、心理康复疗法等等。目的在于保持良好的心态,自我调整好生活规律,调动自身的潜力,清除病魔。
  4.无论在什么情况下,“小三阳”患者都应加强随访,掌握一些肝病常识

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